SAĞLIK SİGORTASI TEKLİF FORMU
Sağlık sigortası teklifi almak için aşağıdaki formu doldurun, sizi arayalım.
Sigortalı Bilgileri
Ad*
Soyad*
Doğum Tarihi
Örn. gg/aa/yyyy
TC Kimlik No *
Vergi No *
Cinsiyet
Seçiniz
Bay
Bayan
İstenen Teminat
Seçiniz
%100 Yatarak + %80 Ayakta
%100 Yatarak + %100 Ayakta
Varsa; Aile Bireylerinden Sigortalanacak Kişilerin Bilgileri
Eş / Adı Soyadı
Eş / Doğum Tarihi
Örn. gg/aa/yyyy
Eş / Cinsiyet
Seçiniz
Bay
Bayan
1.Çocuk / Adı Soyadı
1.Çocuk / Doğum Tarihi
Örn. gg/aa/yyyy
1.Çocuk / Cinsiyet
Seçiniz
Bay
Bayan
2.Çocuk / Adı Soyadı
2.Çocuk / Doğum Tarihi
Örn. gg/aa/yyyy
2.Çocuk / Cinsiyet
Seçiniz
Bay
Bayan
3.Çocuk / Adı Soyadı
3.Çocuk / Doğum Tarihi
Örn. gg/aa/yyyy
3.Çocuk / Cinsiyet
Seçiniz
Bay
Bayan
İletişim Bilgileri
E-Posta *
Telefon *
Adres
Ana Sayfa
Hakkımızda
Hasar Anında
Poliçe Vadesi Hatırlatma
S.S.S
Ürünlerimiz
İletişim
Etiketler
